様式第５（第８条関係）
鹿児島市民体育館使用許可取消申請書
年　　月　　日
（株）ニチガスクリエート　　殿
住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
　施設等の使用許可を取り消したいので、次のとおり申請します。
許可	年月日
番号	　　　　年　　　月　　　日　　　　許可　　　第　　　　号	
許可の内容	使用施設名	　鹿児島市民体育館　　　　本館　・　補助館	
	使用区分	入場料　有・無	
		１　アマチュアスポーツ(児童・生徒　児童・生徒以外)
２　営利又は宣伝を目的としない文化的催物
３　その他	
	使用日時	年　月　日（　　曜）午	前

後	時　　分　～午	前

後	時　　分	
	使用目的	　	
取消理由	　	
使用料還付の有無	　	
備考	　	
　※　太線の中だけ記入してください。