様式第３（第７条関係）
鹿児島市民体育館使用許可変更申請書
年　　月　　日
（株）ニチガスクリエート　　殿
住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
　施設等の使用許可事項を変更したいので、次のとおり申請します。
許可	年月日
番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　許可　　第　　　　　号	
使用責任者氏名	　	
変更前	使用施設名	　	
	使用区分	入場料　有・無	
		１　アマチュアスポーツ(児童・生徒　児童・生徒以外)
２　営利又は宣伝を目的としない文化的催物
３　その他	
	使用目的	　	
	使用人員	一般	

人	高校生以下の者	

人	観客等

人	

計　　　　人	
	使用日時	年　月　日（　　曜）午	前

後	時　　分　～午	前

後	時　　分	
変更しようとする事項	　	
変更理由	　	
使用料	既納額	変更額	還付金額	追加金額	
	円	円	円	円	
決定区分	許可
不許可	変更許可年月日	年　月　日	備考	　	
		変更許可番号	変更第　　　号	　	
　※　太線の中だけ記入してください。
　※　使用許可書を必ず添付してください。